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慢性病共病可简称为“共病”，是指个体同时患有两种或两种以上的慢性病。共病在成年人群中的发生率约为1/3，与单一疾病患者相比，共病患者生活质量较低、个人和家庭负担沉重、反复住院和过早死亡的风险也高。药物治疗是控制慢性病进展的有效手段，但共病常伴随多药联用，用药风险和获益可能发生显著改变，故临床医生面临着难以合理评估共病药物治疗潜在获益与风险的决策困境。

共病药物治疗决策困境形成的原因是多方面的。首先，共病患者的多种药物和疾病之间存在较为复杂的、潜在的相互作用，客观上增加了不良事件的发生风险。其次，医患双方对用药获益和风险的主观感知偏差，在多病共存的情况下容易被进一步放大。再次，共病药物治疗显著增加了患者的负担，导致患者依从性下降，减少了预期获益。最后，多数作为医学证据的药物临床试验排除了共病患者，且研究过程缺乏对患者个体的整体考量，因而其结果可能不适用于共病患者。

科学的药物治疗决策对于共病管理至关重要。经过科学决策后的药物治疗方案得到优化，不仅可以提升治疗效果，还可以减少药物的潜在不良反应和患者治疗负担，提高患者的治疗满意度与生活质量。笔者团队在研究分析多种经典医疗决策模型后，结合国际上药物治疗咨询的基本流程，提出了共病药物治疗决策的“五角框架”。

“五角框架”围绕医患共同确认的治疗目标，以临床医生对共病患者的“健康问题回顾”为起点，依次经过“用药综合评估”“医患共同决策”“药物治疗记录”和“安排随访计划”，在动态的医疗服务过程中，有助共病药物治疗实现科学决策。

“五角框架”的第一角是健康问题回顾。临床医生根据病史采集或查阅既往病历信息，全面掌握共病患者的病史情况，包括对患者过去和现在的健康状况的评估，罗列出全部的慢性病及合并症，并知晓患者目前在用的药物治疗方案及药物不良反应史。同时，还应回顾患者的社会经济状况、社会支持、健康行为和心理状况等可能对疾病管理产生影响的其他因素，如医保情况、婚育情况、睡眠情况、有无心理健康问题等。

第二角是用药综合评估。临床医生需要评估疾病与疾病之间、药物与药物之间以及药物与疾病之间的潜在相互作用，最大限度地减少不良事件的风险。另外，临床医生亦可选择与医院药师开展协作，向药师了解药物的作用机制、用法用量及潜在药物相互作用等信息，为提出治疗决策奠定基础。

第三角是医患共同决策。临床医生根据患者健康问题及用药综合评估的结果，向患者告知计划使用的药物治疗方案。随后，通过开放式的沟通，与患者讨论每种药物的潜在获益和实现目标的可能性，包括生活质量、症状和临床指标的预期影响，并回答患者的问题和解决其顾虑。在完成决策后，向患者仔细交代药物使用的注意事项，以及饮食、运动等其他非药物治疗的方法。

第四角是药物治疗记录。在每次开具药物后，临床医生应记录有关用药决策中的重要信息，以供治疗方案调整时参考。当药物治疗方案发生变更时，需记录变更的原因，例如症状变化、实验室检查结果、药物不良反应、患者依从性或特殊需求。药物治疗记录的形式是多样的，但与患者共享信息是这一步内容的首要原则。

第五角是安排随访计划。临床医生通过与共病患者协商确定符合需求的随访计划。在随访过程中，临床医生要动态地与患者调整共同治疗目标，得出更为合适的药物治疗方案，积极发挥多学科协作的优势，争取护士和药师在综合评估与用药指导等方面的专业技术支持。临床医生还可借助信息技术，为患者的自我用药管理提供连续指导。

按照“五角框架”进行共病药物治疗决策的过程中，不仅要注意通过定期开展培训和开发辅助决策工具提升临床医生的决策能力与合理用药水平，更要改善医疗工作环境，加强医疗信息系统的建设，进一步提高药物治疗方案的个性化和精准度，从而改进共病的管理质量。

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文：浙江大学医学院附属第二医院 徐志杰、杭州市临平区中西医结合医院 李哲颖

编辑：秦明睿

校对：马杨

审核：管仲瑶 徐秉楠

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