郑州大学第一附属医院消化内科已落实临床药师制12年，2024年，医院被遴选为国家级驻科药师试点单位。在试点过程中，医院消化内科临床药师通过医药协同探索构建“临床诊疗参与—患者用药管理—医药科研转化”的全方位驻科药师工作模式，在疑难病例救治、合理用药管控以及科研转化引领等方面均取得了积极成效。
2024年开展驻科试点工作期间，临床药师对消化内科医嘱审核达到100%覆盖，药师对医嘱的干预（包含咨询）占比达到65%，干预接受（进行医嘱调整）占比达到28%，每周1~2次联合查房、至少3次药学查房，每周参加1次科会和疑难病例讨论（记入电子病历）。2024全年药学会诊55次，填报药物不良反应76例，用药咨询或用药教育200余人次。
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深度参与临床诊疗
2024年3月，患者张某因“胃巨大溃疡”在多家医院就诊，均被建议进行胃切除。郑州大学第一附属医院消化内科确诊其为“胃巨大溃疡合并毛霉菌感染”。医师邀请药师参加会诊和疑难病例讨论。
该患者病情罕见，治疗风险高。临床药师考虑患者特殊感染部位，建议口服泊沙康唑混悬液重点针对局部并兼顾全身的治疗方案。该方案未采用毛霉菌一线用药，但从个体化角度适用于该患者，经反复讨论后，获得会诊专家支持，并被消化科采纳。临床药师又多次对患者进行饮食教育和用药指导，通过高脂餐等延缓胃排空，从药物动力学/药效学（PK/PD）角度选择恰当给药时间，在尽可能较低剂量用药的同时，维持局部较高浓度，从而减少全身药物不良反应并提高疗效。患者治疗后3个月，胃镜复查显示溃疡愈合，这使其不仅免于胃部切除，治疗费用也大为降低（相比一线方案节省药费约30万元）。通过医药协同诊疗，该患者6个月后第二次复查结果理想。2024年12月患者溃疡治愈并停用药物，目前随访状况良好。
针对性开展用药管理
早在2019年，医院消化内科驻科药师团队就借鉴欧洲药学监护联盟的分类处理药物治疗问题方法，对患者抗感染用药管理进行研究。2022年，又将其引入病区用药管理中。前期研究为探索驻科药师工作模式奠定了良好的方法学基础。
借鉴该方法，在临床药师为患者建立的各种电子档案（包括药历、会诊记录、用药干预记录、用药咨询记录等）中，药物治疗问题的评估贯穿始终。结合消化内科患者用药特点，团队制定了患者用药管理的五个步骤（表1），促使临床药师工作更加标准和高效。在驻科试点期间，通过定期分析总结，在临床科会上进行沟通，一些合理用药指标得到明显的改善。例如，2024年消化内科病区的抗菌药物使用强度显著下降并达标，病区全年未出现严重药物不良事件。
表1 消化内科药物治疗管理的五个步骤
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医药协同进行科研转化
除日常参与临床诊疗与合理用药管理以外，医院驻科药师也积极开展临床药学研究与转化。
消化内科患者的内镜诊疗占比很高，然而实践中发现，对诊疗结果有显著影响的肠道准备质量却差强人意。前期调查表明，许多患者没有得到充分的用药教育或指导。此外，对于一些特殊人群，例如合并有慢性疾病且长期用药的患者，肠道准备期间需要禁食禁饮，而药物是否需要停服或调整，往往是消化专科医师的盲点。因此，对肠道准备患者开展规范化、个体化的药学服务就显得尤为重要。
在目前国内外并无相应指导文件的情况下，在河南省药学会的支持下，医院发起并组织河南省内28家医院参与，由30位消化内科领域的资深临床医师和临床药师共同协作执笔编写了《消化内镜肠道准备药学服务规范》。该《规范》于2024年5月19日发布，从药学监护、药学评估、药物重整和用药教育4个环节对消化内镜肠道准备药学服务建立标准，有助于引导开展肠道准备期间规范化、个体化的药学服务，提高医疗服务质量并保障患者安全。
此外，医院还落地实施了多项医药协同科研转化项目，包括针对消化内科常见的肝损伤患者开发质谱检测方法，助力临床诊断，相关研究获得河南医学科技奖一等奖。同时，驻科药师团队将典型案例汇编成册，作为该省“住院医师规范化培训精品教材”于2024年出版。其中，临床药师对丙帕他莫、替加环素等肝损伤风险大的特定药品开发了临床预测模型，提供主动药物警戒工具，降低患者风险，相关论文在2025年获“第十七届药源性疾病与安全用药大会优秀论文”和“中华医学会第二十三届临床流行病学和循证医学学术会议壁报展示论文”。
文：郑州大学第一附属医院药学部临床药学科 杨杰
编辑：连漪
审核：孙梦
